张录法、李超：【人民网】以结算一体化为抓手，推动长三角医疗保障“四维一体”发展

2018年5月31日，为进一步统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革工作，国家医疗保障局正式挂牌。医保局成立以来，推动异地医保结算改革、新增医保药品目录、开展带量采购等一项项便民、惠民措施，全民医保的服务保障作用发挥愈加明显。随着长三角一体化上升为国家战略，一体化进程的不断推进，对医疗保障统筹工作的改革深化提出了更高的要求。如何使现有的普惠医疗保障政策更加适应新的形势发展需要，如何使长三角地区居民在区域内异地就医时得到更为便利的医保政策服务，具有重大的理论和现实意义。在2019首届健康长三角峰会医疗保障统筹分论坛上，来自一市三省的五位医保局相关领导和六位医保研究领域专家、实践界代表围绕长三角医疗保障统筹一体化工作展开了热烈的探讨，充分肯定了异地结算的成效，也对长三角医保一体化的发展提出了若干前瞻性建议。

医保异地结算显著提高了民众的获得感

长三角一体化的核心是推动资源，要素和人流的自由流动，而其中人的流动又是重中之重。推进长三角一体化制度、机制的设置，应该以推动市场资源流动为目标前提，基于这一思考，长三角地区自2017年起开始探索医疗服务的异地结算服务试点工作。2017年，上海率先启动医保跨省异地就医住院医疗费用直接结算；2018年9月，长三角地区异地就医门诊费用直接结算开通，长三角地区8个试点统筹区接入，2019年试点范围扩大至“1+17”。通过这样的制度创新探索，为“四类人群”，即异地安置人群，异地居住人群，外地参保上海就业就医需要人群，外地转诊到上海就医人群，提供了良好的就医保障。接下来，预计江苏、浙江两省在今年上半年将所有市级统筹区纳入联网覆盖范围，安徽省在今年9月前将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围，最终实现长三角全区域医保异地结算一体化。

长三角医保统筹一体化依然面临诸多障碍

医保统筹背后关联着经济社会生活的方方面面，在一体化推进过程中与现行的制度、机制必然会产生碰撞，从目前来看异地直接结算的障碍主要来自以下三个方面：一是筹资比例的差异化。医保筹资的统一化是医保统筹一体化的重要基础性内容。但由于各地医保筹资政策的差异决定着企业运营成本，是影响各省市企业招商注册的重要因素，因此实施统一的医保筹资改革势必触动部分省市的现有营商环境优势，突破行政壁垒的阻力较大。二是“一市三省”现有医保标准间存在较大差异。目前长三角不同省市间甚至市县间、不同医保类型间医保目录、报销比例等均存在较大差异，推进医保统筹一体化应选择哪一种报销标准、哪一套医保目录，尚需进行周密论证。三是最优服务标准和结算模式尚待验证。当前，各地的医保异地结算工作在办理的服务标准和服务规则上尚有差异，结算模式也不统一，哪种效果更好、更适宜在一体化进程中进行推广，尚需要时间进行进一步验证。

以“四维一体”为导向，推进长三角医保统筹一体化发展

结算一体化绝非长三角医保一体化的目标，而仅仅是基础，当前阶段，长三角医保统筹一体化应以“四维一体”，即一体经办、一体监管、一体药采以及一体政策框架作为导向，进一步推进完善。要实现“四维一体”，要遵循顶层设计优先、基础平台先建、工作由易到难的原则。具体来讲，首先要建立健全政策制度研究交流机制。目前各地医保政策、制度间存在较大差距，在今后逐渐统一的过程中，必须通过充分的研究交流确保各项制度向统一的方向逐步靠拢。二是加快推进数据共享平台的建设。过去，医疗数据和医保数据平台一体化始终受到行政区划的制约，在长三角一体化上升为国家战略后，长三角地区政务服务一网通办的试点工作已经展开，要抓住机遇尽快打通长三角地区的医保平台以及卫健部门的平台，实现数据共享，信息互通，发挥好健康数据的最大效用。三是推动医保目录一体化。在当前的整体环境下，医保目录的统一条件相对充分。医保目录一体化可以提升简化异地结算系统的复杂度，降低软件系统研发和服务操作成本，同时为报销标准一体化提供技术支撑，可以作为一体化推进的首选目标。四是展开加强异地医保监管的专题研究。一直以来，监管问题始终困扰着医保工作。随着长三角医保统筹一体化的不断推进，长三角城市间的异地就医将会越发便捷，医保基金异地监管将成为必须直面的难题，理应未雨绸缪，防患于未然。五是要聚焦突出问题敢于先行先试。作为政策示范区和试验区，长三角医保一体化进程中要敢于对利民、便民、惠民的政策措施先行先试，如探索开展有助于解决失能老人异地养老问题的长护险试点工作；对推动互联网+健康具有核心意义的慢病临时/长期处方分类管理平台建设工作；“4+7”带量采购的长三角一体化统筹工作等，寻求获取改革红利的最优方式和路径。

原文刊于人民网

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