张录法：中国大都市区域医疗资源配置的均衡性及优化研究

作者张录法系上海交通大学中国城市治理研究院副院长、副教授、博士。本文系南京社会科学公众号发布的精简版，原文刊于《南京社会科学》2019年第2期。

本文运用泰尔指数法和综合评价法，以上海为例分析了当前中国大都市区域医疗资源配置均衡性及变化状况。本文认为，从总体配置指标来看，医疗机构数提升比较明显，床位和卫计人员等资源提升不明显；从纵向配置指标来看，虽然医院层面和社区层面的医疗资源都在增加，但是倒三角配置格局更加严重。医院医疗资源配置的均衡性总体相对较差；社区医疗资源的配置均衡性相对较好，但由于所占有总体医疗资源有限，社区医疗资源仍然处于低水平的均衡。基于分析结果，本文建议在增量方面要适度增加优质资源的供给，补齐卫生人力资源短板；在存量方面要加大基层倾斜力度，推动医疗卫生资源从中心城区向郊区的合理流动；在机制层面充分利用智慧医疗等技术手段，促进医疗资源跨区域、跨层级、跨机构、跨时间的高效利用。

引言

医疗资源合理配置是实现医疗服务均等化的一个关键环节，但中国医疗资源的配置存在城乡、地区、各类型医疗机构之间的不公平，且区域间和区域内差距有进一步拉大的趋势。即使在北京、上海、广州、深圳这样的一线城市以及成都、重庆、南京、杭州等新一线城市，医疗资源布局也并不合理，医疗资源主要集中在中心城区，且中心城区内部医疗资源配置的公平性也很差。我国自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［14］以来，高频率、大力度陆续推出《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［15］、“十三五”规划纲要、“健康中国2030”规划纲要以及《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》等健康中国国家战略和政策纲要，试图优化医疗机构布局，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。各个城市尤其是以一线和新一线城市为代表的大都市也都在抓紧落实国家医改总战略的基础上，结合自身实际情况，推出了一系列的改革措施来推进医疗资源的配置均衡性。新医改已经进入第十个年头，当前大都市区域医疗资源的配置状况如何？新医改以来变化趋势如何？还存在哪些突出问题？本文希望以上海市为例，通过实证分析对以上问题作出回应并在此基础上提出优化对策。

 

一、数据和方法

1.衡量医疗资源配置均衡性的指标及数据

医疗资源有多种类型，但最主要的资源是医疗机构数目、医疗机构床位数、卫生技术人员数量以及医疗设备等方面，所以本文在分析医疗资源时，选取了以上几项具有代表性的指标。

表1  医疗资源配置类别及其具体指标

 

文中数据的主要来源是《上海市卫计委统计年鉴》和《上海统计年鉴》等，数据的时间跨度是2010年至2016年。由于在2010-2016年间，上海经历了多次的区划调整，比如2011年合并黄浦区、卢湾区设立新的黄浦区，2015年撤销闸北区、静安区，设立新的静安区。2016年7月22日，崇明县撤县设崇明区。为保持数据的可比性，本文将以上海现有的16个区作为分析对象，之前被撤并的区，比如卢湾和闸北区相应的医疗资源数据将分别回溯并入黄浦区和静安区（见表1）。

 

2.衡量医疗资源配置均衡性状况的方法

目前，用于衡量配置均衡性的主要方法有Lorenz曲线、Gini系数、泰尔指数(TI)等，其中泰尔指数的使用最为广泛。泰尔指数（Theil index）或者泰尔熵标准(Theil’s entropy measure)早期主要是作为衡量个人之间或者地区间收入差距（或者称不平等度）的指标，现已逐渐延伸为衡量区域经济发展均衡程度的重要指标之一。泰尔指数值越大，说明收入分配越不公平或说差异程度大。泰尔指数的计算公式和方法如下：

公式（1）中，T为收入差距程度的测度泰尔指数，与分别代表第i个体的收入和所有个体的平均收入。在现实的分析中，除了分析个体间的差异之外常常会分析群组之间的差异，比如各个区域之间差异等。对于这样的分组数据，泰尔指数有另一种表达式：

其中，wi表示第i组收入占总收入的比重，ei表示第i组人口数占总人口数的比重。利用这个公式可以分析一个城市各区医疗资源配置的差异情况，在计算时公式（2）中的收入指标wi将变成各个区县拥有的某种医疗资源占城市总体医疗资源的比重，ei表示各个区人口数占城市总人口数的比重。

 

 

二、大都市医疗资源配置状况及变化：以上海为例

 

1.医疗资源总体配置指标呈现优化趋势

（1）医疗资源的存量规模已经比较可观且在持续增加。根据上海市的数据（见表2），各项卫生资源都有了一定的增长，机构数增长最快，人员次之，床位最低。

 

表2 上海市医疗资源总体

配置表（总数）　

 

总体来讲，上海医疗资源的存量规模已经不低（如表3、表4所示），有些指标如每千人医生数、病床数等，已经接近甚至超过一些典型发达国家和地区的水平。

表3 上海与发达国家每千人医生数比较

 

表4 上海与发达国家每千人床位数比较

 

（2）资源配置中心区强郊区弱的状况依然维持，均衡性变化不明显

2016年各区每万人拥有医疗机构数，全市平均为2.07所，崇明区最高，为5.08所，普陀区和宝山区最低为1.39所。郊区的平均机构数为2.45所，高于全市平均值。从增长率看，总体上郊区医疗机构数量的增长速度明显快于中心城区，其中奉贤区、崇明区、青浦区、金山区等区的增长率分别高达236.14%、216.18%、145.46%和128.78%，远远超过了全市45.83%的平均增长率；黄浦区、静安区、宝山区、普陀区等增长缓慢，其中黄浦区和宝山区都出现了负增长。

但从床位数、卫生技术人员数的配置来看，除极个别区外，医疗资源配置“中心区强、郊区弱”的格局并未发生明显的变化。2016年，徐汇区、黄浦区、静安区三个区每万人人均拥有床位数都超过了100张，黄浦区甚至达到了175.2张，而松江区和青浦区每万人还没有达到30张，最低的青浦区只有26.7张，差不多只占黄浦区的七分之一；徐汇、黄浦、静安三个区每万人人均执业(助理)医师数都超过50人，黄浦区甚至达到了100人；而宝山、奉贤、嘉定、闵行、浦东、青浦、松江七个区不到20人，最少的松江区不到14人。从增长变化来看，郊区的增长却呈两级分化的趋势，嘉定、宝山、青浦和闵行区的增长都远高于全市平均值，但是金山和松江区处于倒数的前两名；中心区除长宁外都有比较稳定的增长。

泰尔指数的计算结果也进一步验证了这个结论。各项医疗资源中医疗机构的泰尔指数值最小，低于0.1，而床位和人员的值都在0.2附近。由此表明医疗机构的均衡性相对较好，而其他医疗资源的均衡性相对最差。

图1 每万人人均医疗机构数        图2 每万人床位数

从纵向变化来看，医疗机构的泰尔指数明显呈现下降的趋势，但执业医师的泰尔指数在2010-2013有所下降后又很快反弹，2016年指数值比2010年还要大，这表明执业医师的配置均衡性还可能存在恶化趋势。同时床位数和卫计人员数的泰尔指数虽有波动，但并未呈现明确的下降趋势，亟待进一步的明确趋势，实现配置均衡性的实质提升（如图3所示）。

图3  2010-2016年四类医疗资源

泰尔指数变化图

 

2.医疗资源纵向配置指标问题依然比较突出

（1）整体上医疗资源配置“倒三角”更加严重

医疗资源以医院为中心一直是我国医疗资源纵向配置中的突出问题。将医疗资源有效的下沉，从而实现分级诊疗是新医改的目标所在。两类机构分开来看，2010年到2016年之间，无论是医院还是社区卫生服务机构的设备增长都非常迅速，7年间很多指标翻倍或者接近翻倍，社区卫生服务机构的增长率略快于医院，表明“强基层”已经取得了一定的进展，并从硬件上有了一定的保证（见表5）。但是作为医疗核心资源的人员增长远远落后于设备的增长，尤其是社区卫生服务机构的卫计人员数同期增长只有19.2%，执业医师增长更是只有17.2%。与此同时，医院的卫计人员数增长率为37.3%，其中执业医师增长率为31.8%。医院的增长率明显快于社区卫生机构，医疗机构中“人往高处走”现象持续凸显，医疗人员配置“倒三角”更加严重。

表5 上海市医疗资源纵向

配置表（每万人）

 

（2）医院层面医疗资源的配置比社区医疗资源更加不均衡

2010年至2016年（如图4-图5所示），医院层面上海各区的人员和设备资源总体上都有了一定的提升，但是传统中心区资源配置占优的格局并没有明显改观。从人员来看，总体上中心城区的增长要快于郊区，除长宁区外，所有中心城区的增长率都接近或者超过了全市平均增长率；但郊区除嘉定、闵行和宝山区外，都低于了全市的平均值。从设备来看，总体上是郊区的增长快于中心城区。比如奉贤区、青浦区、松江区的增长率都超过了400%，但是由于基础差距太大，比如2010年，奉贤区仅为3.7台，而黄浦区则为243.1台，所以即使郊区有了快速的增长，但是也很难在短期内减少绝对数的差距。当然，总体上说明郊区在硬件方面的改善相对更加容易一点，但是在医务人员的吸引方面则更加困难。

2010年至2016年（如图6-图7所示），社区层面上海各区的人员增长总体上呈现郊区增长快于中心城区的状况，除崇明和金山区外，其他6个郊区的增长都超过了平均值。中心城区则只有杨浦区和虹口区的增长超过平均值，黄浦区和长宁区则已经呈现了负增长。设备方面，每万人（社区）万元以上设备台数总体上都有了一定的提升，除了黄浦区和崇明区之外，其他区增长率都超过了50%。超过平均值的中心城区有四个，分别是杨浦、静安、普陀和长宁区；超过平均值的郊区也有四个，分别是金山、青浦、嘉定和闵行区。

  

图4 每万人(医院)执业医师数       图5 每万人(医院)万元以上设备台数

  

图6 每万人(社区)执业医师数       图7 每万人（社区）万元以上设备数

泰尔指数的结果进一步验证了上述的结论。整体上，社区层面各项医疗资源的泰尔指数明显低于医院，这说明随着改革的推进，社区医疗资源的均等化已经较好地实现，但医院层面的配置均衡性相对较差，其中大型设备，比如万元以上设备台数的均衡性最差。

图8 上海市（2010-2016）医疗资源相关配置的泰尔指数

（医院、社区）

 

从纵向的变化趋势来看（如图8所示），社区层面的医疗资源总体已经朝着更加均衡的趋势在变化，泰尔指数的降低非常明显，这说明新医改以来，随着卫生投入的增加，各区社区层面的医疗资源均衡性得到了较快的提升。医院层面的设备资源虽有波动，总体也呈下降趋势，但是卫技人员和执业医师资源，不均衡性不但没有降低，反而有进一步拉大的趋势，这也说明，相对于设备等硬件资源，只需要靠财力就可以在较短时间内缓解，但医院的卫计人员，由于其对自身总体职业发展的考量，往往不愿意去郊区医院、新建医院或者非著名医院工作，最终导致配置的均衡性很难实现。

 

三、结论分析与对策建议

 

1.总体结论：社区层面的“低水平”均衡与医院层面的不均衡加剧

通过以上的分析可知，新医改以来，总体上中国大都市医疗资源配置的均衡性在不断提升，但是还有进一步提升的空间。

首先，虽然总体上医疗机构的增长速度很快，医疗机构的泰尔指数相对较低且降低的幅度也很明显，但是床位和卫计人员等资源却没有同步提升，泰尔指数仍然较高且降幅有限，甚至执业医师等还出现了上升的趋势，不均衡性在恶化。

其次，为了提高医疗资源的配置效率，医疗资源在纵向上应该是正三角配置，至少在趋势上应该如此。但是从本文的研究结果来看，虽然医院层面和社区层面的医疗资源都在增加，但是医院层面占有资源的增加速度更快，比如2010-2016年，医院卫计人员和执业医师的增长率分别是37.3%和31.8%，而社区则分别是19.2%和17.2%，倒三角配置格局更加严重。社区总诊疗人次占总诊疗人数的比重也从2010年的40.5%下降到2016年的35.4%。

最后，社区层面医疗资源的配置均衡性相对较好，但是由于社区卫生服务机构总体上占有的资源非常有限，所以这个均衡处于一个低水平的均衡；医院层面医疗资源配置均衡性相对较差，其中，设备的泰尔指数依然较高，但是已经呈现波浪式下降趋势；卫计人员的泰尔指数虽然低于设备，但是并未随着改革的推进而降低，甚至出现了上升的趋势。

 

2.对策建议：大都市医疗资源配置增量、存量和效率的改革完善

基于上述分析，为了更好地提升大都市区域医疗资源的均衡优化配置，可从医疗资源增量、存量、效率三方面进行针对性的改革完善。

 

 

首先，适度增加优质医疗资源的供给，尤其是人力资源供给。在所有医疗资源中，优质人力资源是短板。要基于大都市区域的医疗需求和当前的人力资源状况，做好优质人力资源的短、中、长期规划。一方面，充分发挥大都市医疗技术人才聚集的优势，加大对医疗技术人才的培养力度。继续完善住院医生规范化培训制度，吸引足量优秀的医科毕业生进入规培、安心规培、高质量完成规培，使新执业医师的水平达到国际化水准。另一方面，协调医院和社会的利益，解决供需结构性矛盾，让医院“不惜雇”，给年轻医护人员创造更多的就业机会、良好的职业发展通道和更好的社会保障，让年轻人能够在大都市安心工作，尽快成长。继续通过在郊区新建医院以及倾斜性卫生财政投入等办法，增加郊区医院层面医疗资源的供给，提升医疗卫生资源在不同区域的空间均衡性。

其次，优化存量资源，推进医疗资源在层级和空间的均等化配置。第一，加大向基层倾斜力度，加快推进医疗资源纵向均等化。要根据各街道人口密度、人员变动情况以及医疗服务需求的特点，在各个基层社区医院合理配置医疗资源。要把基层医疗技术人才的培养和引进放在重要位置，吸引应届优秀规培毕业生和其他优秀医疗技术人才走向社区、留在社区、扎根社区；提升社区现有存量资源的水平，定期组织现有基层医疗技术人员进入高等医科院校培训深造，增强基层医疗卫生技术人员专业水平和执业素养，杜绝三甲挖二甲，二级挖社区的现象，减少社区层面优质人力资源的外流。第二，通过提升现在郊区医疗机构的级别以及医联体、医共体等机制安排，通过医疗卫生资源的统一调配、医保额度和财政投入的统筹以及整体性的绩效考核机制，实现医疗卫生资源从中心城区向郊区的合理流动。

最后，在机制上，充分利用智慧医疗等技术手段，促进医疗资源跨区域、跨层级、跨机构、跨时间的高效利用和共享。通过远程影像中心、远程检验中心、远程视频中心等机制，基层和郊区医疗机构可以把心电图、X光片、较为复杂的血液检查等让大医院的检验科和影像科专家来进行结果的解读、反馈，由此保证了基层和郊区医生对疾病的诊断水准［17］；同时，基层和郊区医疗机构医生不能确诊的患者，可以通过远程的视频等手段，让医院的医生进行远程的会诊，让患者可以在基层和郊区与医院的专家或者专科医生实现“面对面”，保证了诊治方案的权威性。随着区域内医疗信息的深度互联互通、共建共享，就可以充分发挥大医院的资源优势和帮扶指导作用，在大医院和基层医疗卫生机构之间，在郊区和中心区之间共享诊疗信息、开展远程交流培训，最终提升优质医疗资源在动态中走向均衡。