上观学习 2017-06-06 06:06:22

来源：上观新闻 作者：张录法

提升上海区域医联体运作效能的对策

新医改以来，建设适应居民多层次健康需求、上下联动、衔接互补的医疗服务体系，推进分级诊疗一直是改革的重点。其中，区域医联体是最重要抓手和突破点，肩负着推动优质医疗资源和居民就医“双下沉”，实现基层服务能力和医疗服务体系宏观效率“双提升”的重任。

上海区域医联体改革试点主要成效

上海自2011年起开始推行医疗联合体改革试点，随后各区相继根据居民医疗需求和医疗资源实际探索符合自身实际的区域医联体建设。发展至今，上海共有近40个医联体，平均每个区至少有１个医联体。

上海的区域医联体建设以区域为基础，以管理为纽带，以机制为保障，对区域内的医疗资源和运行管理进行整合，使一、二、三级医疗卫生机构通过一定的途径和方式进行联合，逐步形成全科与专科服务相结合的长效机制，同时将市民由分散自由择医逐步调整为选择联合体定点就医，并充分发挥二、三级医院对社区卫生服务中心的技术与资源支撑作用，从而推进社区首诊，逐步引导形成梯度就医、合理就医的局面，进而全面提升了医疗卫生服务体系整体运行效率。与此同时，在改革过程中依然存在不少问题，相当程度制约着医联体的运行效果。

上海区域医联体面临的主要挑战

1、医联体内医疗机构协同机制受阻。医联体内部医疗机构之间的纵向协同是医联体发挥作用的根本。但是实践中易使区域医疗中心变为三级医院的分支机构，导致其承担区域基本医疗服务的功能弱化；而医联体内其他医疗机构作为区县政府下属管理单位，要将区域居民作为服务主体，要强化区域医疗中心和社区基本医疗的功能定位，所以医联体内医疗机构间的协同机制受阻。同时目前上海的区域医联体均未形成非常紧密的一体化管理模式，致使转诊的渠道不畅通，为患者提供的便捷有限。

2、基层医疗机构基础薄弱能力有限。总体来说，上海发展社区卫生服务中心的时间还不够长，基层医疗水平并没有得到大幅改善，虽然实行了全科门诊，但社区医生的总体能力并未真正提升到“全科”的水准，且基层卫生专业技术人才流失快、引进难，基层人才队伍不稳定，全科医生的数量和质量都有待大幅度提升，基层医疗机构的医疗水平和服务能力仍显薄弱，致使社区居民仍然无法真正选择“社区首诊”，直接影响了医联体的作用发挥。

3、医联体政策系统性不够。一是考核评价与监管政策不配套。二是人事政策不统一。三是处方和药品等政策不健全。四是医保政策不完善。目前医联体内的医疗机构医疗保险的付费方式并不一致，二、三级医疗机构以总额预付为基础、多种付费方式并存，而社区卫生服务机构实行的是总量控制，不利于整体效率的推进，致使改革难以突破。

如何提升上海区域医联体运作效能

1、寻求体制机制突破口。加强顶层政策设计，改变目前对区域医联体项目式投入和碎片化管理的现象，可考虑在医联体理事会中增加医保、人保等相关行政部门人员，并建立联席会议制度，在此基础上，逐步探索整合型的政府投入和补偿机制，完善政策配套措施。例如对医联体实施资金打包拨付，设立试点统筹医联体内部人事政策，逐步建立统一的内部薪酬管理平台，形成医联体内部可操作的绩效管理体系和考核机制，在医联体内部探索基本药物和部分超基药目录的慢病常用药物的统一配置和采购，形成改革合力，促进政策出台和服务提供的高效衔接。

2、加强医联体内部建设盘活区域医疗资源。可探索在社区医疗机构建立急诊服务团队，逐渐把医院的门急诊资源和技术力量向社区转移，从而引导社区首诊。同时健全医联体内部运作机制，在完善信息化支撑保障的基础上，建立监管办法和考核指标，加强上级医院对社区和家庭医生的支撑，出台“双向转诊”的流程、标准等实施细则，形成便捷、快速的绿色转诊通道，使医联体内部改革举措真正得到落实。另外可试点建立以法人治理结构改革为基础的紧密型区域医联体，运用市场化管理手段，使参与区域医联体建设的医疗机构所有权和经营权逐步分离，探索引入民营资本，逐步建立监督、决策和执行机构，并建立绩效考核评价体系，真正实现区域医疗资源的紧密整合。

3、提升基层医疗卫生机构服务能力。加大对初级卫生保健和基层医疗机构的建设和投入力度，在人才和学科建设、服务流程优化、服务模式转变以及社区资源和服务项目整合等方面重点开展改革，大力发展以全科医生为主导的社区卫生服务队伍，建立长效的人才培训机制，同时规范全科医生的诊疗收费，合理改进全科医疗服务收费标准，并通过政府购买服务、完善支付补偿等关键环节的制度与政策合力，充分调动社区医务人员积极性，提高基层的硬件条件和服务水平，提高服务能力、管理能力与规范化、均等化水平。

4、合理引导患者转变就医理念。加大全社会对卫生体制机制改革的关注力度，优化医疗行业综合环境，引导群众加深对“社区首诊”、“双向转诊”等政策的认知，加强科学就医和健康观念宣教，将预约号源优先提供给经家庭医生转诊的居民，完善签约居民优先住院、签约居民享受“慢性病长处方”等机制，利用政策引导充分发挥基层医疗机构优势，逐渐引导患者习惯于在社区首诊。

作者为上海交通大学中国城市治理研究院院长助理/副研究员

主编：王多

题图来源:视觉中国  图片编辑:周寅杰

本文为国家社会科学基金项目“社区卫生服务机构与医院协同改革模式研究”（11CGL095）的阶段性成果